Ацетонемический синдром у детей: вопросы диагностики и терапии

Шутова Е.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

В статье представлены основные аспекты диагностики и лечения ацетонемического синдрома (АС) — одного из наиболее частых патологических состояний у детей. Выделены звенья патогенеза, обоснована и представле¬на схема лечения в зависимости от периода течения АС. Особое внимание уделяется комплексной терапии, направленной на купирование метаболических нарушений при ацетонемическом кризе у детей, что способству-ет регрессии и купированию клинических симптомов.

Ключевые слова: ацетонемический синдром, дети, диагностика, лечение.

Acetonemic syndrome in children: diagnosis and management

O.V. Shutova

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

The article presents the key aspects of diagnosis and management of acetonemic syndrome (AS) that is one of the most frequent pathological conditions in children. The detailed components of pathogenesis are singled out, the management regimen depending on the period of disease course is substantiated. Particular attention is paid to complex therapy aimed at arresting metabolic disorders in the acetonemic crisis (AC) in children, contributing to regression and relief of clinical symptoms.

Key words: acetonemic syndrome, children, diagnosis, management.

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2018.2(90):114-123; doi 10.15574/SP.2018.90.114

ЗАГРУЗИТЬ ОРИГИНАЛ СТАТЬИ

АЦЕТОНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АС) – комплекс симптомов, обусловленный повышенным содержанием в крови кетоновых тел (более 30 мг/л — гиперкетонемия): ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот – продуктов неполного окисления жирных кислот, что сопровождается кетонурией.

В детском возрасте — это одно из часто встречаемых патологических состояний. В последние годы в структуре госпитализируемых детей значительно увеличился удельный вес детей с ацетонемическим синдромом — в 2,1 раза [ 1 ]. Высокая частота АС у детей раннего, дошкольного  и младшего школьного возраста [ 2 ].  Частота вторичного АС в структуре патологии возросла в 4,8 – 5,4 раза [ 3 ].

Выдеяют два периода АС: ацетонемический криз (АК) и межприступный период.

АЦЕТОНЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ — периодически возникающее состояние, обусловленное повышенным содержанием в крови кетоновых тел и проявляющееся в виде:

• гиперкетонемии
• ацетонурии
• ацидоза

Ацетонемические кризы наиболее часто развиваются в результате погрешностей в диете (кетогенная диета), стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний, физических нагрузок, вирусных инфекций и острых кишечных инфекций.

Кетоз развивается в том случае, если скорость образования кетоновых тел превышает скорость их утилизации периферическими тканями и выведение из организма. При значительном повышении уровня кетокислот возникает метаболический ацидоз (кетоацидоз). Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему и раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта. Описанные неблагоприятные эффекты недиабетического кетоацидоза в сочетании с другими нарушениями водно-электролитного баланса определяют  течение заболевания (рис.1).

Рис. 1 Схема кетоза

В межприступный период клинические проявления обусловлены первичной патологией, на фоне которой возникает АС.

В отечественной педиатрии принято выделять первичный (идеопатический) и вторичный АС [ 4, 5 ]. Гиперкетонемию при сахарном диабете выделяют в отдельную категорию (рис.2).

Рис 2.  Рабочая классификация ацетонемического синдрома

В англоязычной литературе принят термин «Синдром циклической рвоты» — СЦР («Cyclic Vomiting Syndrome» — CVS).  Синдром циклической рвоты (Cyclіc Vomіtіng Syndrome) в Римских критериях диагностики [ 6, 7 ] представлен в рубриках:

Группа G Новорожденные и дети раннего возраста

G3 – синдром циклической рвоты

Группа H Функциональные расстройства: дети и подростки

Н1а -синдром циклической рвоты

В МКБ-10 АС не выделяется как отдельная нозологическая форма; в разделе XVIII выделена рубрика R.82.4 – ацетонурия; Е.87.2 —   метаболический недиабетический кетоацидоз.

Под СЦР понимают заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия.

В настоящее время предложены следующие диагностические критерии Синдрома циклической рвоты:

1.Возникновение 2 или более эпизодов интенсивной, упорной тошноты и периодической рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней на протяжении 6 месяцев.

2. Эпизоды (клинические проявления) одинаковы в каждом случае.
3. Межприступный период с возвратом к исходному состоянию здоровья может составлять до нескольких  месяцев.
4. После проведения дифференциальной диагностики исключены другие заболевания [ 7 ].

Имеющиеся представления об этиологии АС базируются на выявлении главного триггерного фактора — относительной или абсолютной недостаточности углеводов в рационе пациентов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жиров для обеспечения энергетических потребностей организма [ 9 ]. Причинами повышенного образования кетоновых тел у детей могут быть снижение концентрации глю­козы и относительно высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот. Также способствует развитию кетоза у детей врожденная или временная недостаточность ферментов, которые обусловливают b-окисление жирных кислот. Особенностью метаболизма у детей также является снижение процессов кетолиза, т.е. утилизации кетоновых тел. Важным показателем склонности детей к кетонемии считают слабую ответную реакцию на глюкагон во время голодания, а также меньшее количество гликогена при более высоком уровне метаболизма [ 8 ].

Первичный (генетически детерминированный), или идиопатический АС рассматривают как аналог синдрома циклической рвоты (СЦР), учитывая общие патогенетические механизмы [ 5, 7 ]. Проблему первичного АС связывают с особенностями нервно-артритической аномалии конституции (НААК). В основе первичного АС — нарушение пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников. НААК – энзимодефицитное состояние, которое возникает вследствие недостаточности ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы), низкой ацетилирующей способности ацетил-коэнзима А (ацетил-КоА); обусловлено дефицитом щавелевой кислоты, которая необходима для включения ацетил-КоА в цикл Кребса. Первичный АС можно классифицировать как болезнь адаптации у детей с НААК. Нарушение медиаторных функций нервной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), нарушение вегетативной регуляции приводят к нарушению углеводного и липидного обменов. Развитию первичного АС способствуют особенности метаболизма у детей с НААК: снижение интенсивности процессов утилизации кетоновых тел, меньшее количество запасов гликогена в печени при более высоком уровне метаболизма [ 9, 10 ]. Для детей с НААК характерна повышенная возбудимость и быстрая истощаемость нервной системы, гиперурикемия, периодические метаболические кризы с развитием кетонемии, ацетонурии, ацидоза. С 2-3-летнего возраста появляются эквиваленты подагрических приступов и кризов в виде преходящих ночных болей в суставах, абдоминальные боли спастического характера. Для них характерны непереносимость запахов, мигренеподобные головные боли, функциональные расстройства билиарной системы. Типична уратурия, периодическая дизурия, аллергические проявления. Периодически появляются типичные ацетонемические кризы. У детей препубертатного и пубертатного возрастов развиваются астено-вегетативные синдромы. С возрастом возможно возникновение артериальной гипертензии, сахарного диабета.

Вторичный ацетонемический синдром возникает на фоне различных инфекционных и соматических заболеваний, хирургической патологии: инфекционного токсикоза;  ОРВИ с гипертермическим синдромом, патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что сопровождается признаками интоксикации, холестаза [ 5, 11, 12 ].  Причиной вторичного синдрома ацетонемической рвоты детей может быть также голодание [ 6 ]. Наиболее частая причина вторичного ацетонемических состояний в детском возрасте – нарушения в рационе питания за счет избытка жиров и дефицита углеводов.

В последние годы наблюдается увеличение частоты развития как первичного, так и вторичного АС у детей. По данным разных авторов вторичный АС встречается в два раза чаще, чем первичный [ 4,  6, 13 ].

В физиологических условиях пути катаболизма углеводов, белков и жиров на определённом этапе пересекаются в цикле Кребса — универсальном источнике энергии в организме (рис. 3).

Рис. 3. Цикл трикарбоновых кислот                                              

(http://ilive.com.ua/health/acetonemicheskiy-sindrom..)

Одним из основных компонентов цикла мочевины (орнитиновый цикл Кребса) – основного пути обезвреживания аммиака в организме является аминокислота аргинин.  Аргинин — основной субстрат образования энергии в цикле Кребса, улучшает работу цитохромоксидазной системы (цитохром Ц450), усиливает детоксикационную функцию печени. У детей в результате недостаточного запаса гликогена в печени возникает относительный или абсолютный недостаток углеводов (прежде всего, глюкозы), являющейся универсальным источником энергии. Повышенные энергозатраты ведут к усилению липолиза. При усиленном липолизе значительно возрастает количество жирных кислот (ЖК), поступающих в печень. ЖК трансформируются в «универсальный метаболит» — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА). При снижении активности утилизации продуктов липолиза возникает нарушение метаболизма жирных кислот, утилизация ацетил-КоА идет преимущественно по пути кетогенеза (рис. 4).

Рис. 4 Схема кетогенеза жирных кислот

Метаболические нарушения при АС обусловлены повышением в крови продуктов неполного окисления жирных кислот — кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты. АС обусловлен функциональной незрелостью ферментной системы печени и поджелудочной железы у детей. Кетоновые тела образуются, преимущественно, в печени и представляют собой промежуточные продукты углеводного и жирового обмена [14, 15]. Возможные варианты утилизации кетоновых тел (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота и ацетон):  окисление в тканях до углекислого газа и воды, либо выведение из организма в неизменённом виде почками, лёгкими и ЖКТ (рис.5).

Рис.5  Пути выведения кетоновых тел

(http://ilive.com.ua/health/acetonemicheskiy-sindrom..)

Поскольку кетоновые тела образуются в печени в результате неполного окисления жирных кислот, наличие ацетонемии не имеет прямой связи с функ­циональной недостаточностью поджелудочной же­лезы (ее выявляют только у трети больных), а ско­рее свидетельствует о нарушении функции печени. В частности, нарушается активность ряда фермен­тов, участвующих в пуриновом обмене и в синтезе мочевой кислоты [ 3 ].

АС сопровождается высоким риском формирования таких социально значимых патологий, как метаболический синдром, подагра, мочекаменная и желчнокаменная болезнь, ожирение, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, интерстициальный нефрит, нефрокальциноз и др. [ 4, 7 ]. При АС необходимо проведение дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся  кетоацидозом; особого внимания требуют дети с впервые возникшим АС.

Для ацетонемических состояний характерны клинические проявления, которые сопровождаются симптомами интоксикации, токсического поражения печени, функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.  Клиническая картина кетоацидоза обусловлена раздражением ЖКТ избытком кетоновых тел, что ведет к появлению рвоты и болевому абдоминальному синдрому. Со стороны ЦНС токсическое воздействие проявляется возбуждением или вялостью, а также способствует развитию неукротимой рвоты [ 7, 16]. Основные клинические проявления АС – это повторные эпизоды многократной или неукротимой рвоты, специфический запах ацетона изо рта, отсутствие аппетита, абдоминальный синдром, дегидратация, быстро развивающиеся признаки интоксикации (вялость или возбуждение, головная боль, бледность и мраморность кожных покровов), повышение температуры, гемодинамические расстройства (гиповолемия, ослабление сердечных тонов, тахикардия, аритмия). Во многих случаях АС у детей отмечается на фоне функциональных и органических заболеваний пищеварительной системы (в частности, патологии поджелудочной железы и гепато-билиарного тракта как причины метаболических расстройств,  что обусловливает клинические проявления [ 17 ].

Для дифференциальной диагностики СЦР и вторичного АС обязательно проведение обследования с определением уровня электролитов крови, глюкозы, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот, АКТГ, креатинина, биохимических показателей, кетоновых тел и пр. Необходимо помнить, что ацетонемические состояния могут быть проявлением самых различных заболеваний (рис. 6). По показаниям проводят дополнительные методы исследования [ 6 ].

В клинической практике для выявления кетоновых тел используют преимущественно качественные и полуколичественные пробы.  Согласно этим методикам, наличие ацетоацетата в клиническом анализе мочи может измеряться от «+» к «++++». …. Определение кетоновых тел в моче  — непрямой показатель кетонемии.Степень  ацетонурии в «+++» соответствует повышению уровня кетонових тел в крови в 400, а «++++» — в 600 раз.

Оптимально использовать диагностические тесты для определения кетонов в моче:  изменение окраски, появление фиолетовой окраски тест-полоски (согласно инструкции) свидетельствует о наличии  и степени выраженности ацетонемии: появление фиоле-тового окрашивания тест-полоски свидетельствует о наличии ацетонемии.  В основе принципа работы тест-полосок лежит метод «сухой химии», который базируется на принципе изменения окраски определенной зоны в результате взаимодействия реагентов, нанесенных на полоску, с компонентами, содержащимися в моче.  Уровень кетонов в моче может повыситься раньше, чем в сыворотке крови.

Более точный метод определения кетоновых тел — анализ содержания β-кетонов в крови (норма — <0,5 ммоль/л, повышенниы уровень — 0,5–1,0 ммоль/л; кетоацидоз — при концентрации β-кетонов >3 ммоль/л) [ 17 ].

Рис. 6  Клинические и лабораторные проявления АС

При выявлении АС важно определить характер ацетонемического синдрома (первичный или вторичный). Это позволит дифференцированно подойти к лечению этих состояний.

В лечении пациентов с АС выделяют два этапа: купирование АК и профилактические мероприятия в межприступный период, позволяющие предупредить рецидив патологии. В период АК лечение направлено на элиминацию кетонов и купирование ацидоза. Патогенетически обоснованным является диетическая коррекция, назначение регидратационной терапии, применение глюкозы и средств метаболической терапии. Индивидуально назначается симптоматическая терапия. Основные направления терапии АС зависят от степени тяжести развившихся метаболических нарушений.

Рис. 7  Принципы лечения ацетонемического синдрома

Диета в период АК. В течение первых 3–5 дней рекомендуется постепенное восстановление водно-солевого баланса естественным путем и постепенное расширение диеты. Необходимо давать достаточное количество жидкости, диету следует расширятьосторожно, ребенок должен есть небольшими порциями, не меньше 5-6 раз в день. Разрешаются сухарики (желательно домашнего приготовления), галетное печенье, печеное яблоко, затем карто-фельное пюре (на воде, затем можно добавить немного сливочного масла), каши, нежирные овощные супы, нежирная говядина (не телятина, которая содержит много пуринов, как и мясо птицы), отварной картофель, каши (кро-ме пшенной и перловой), некислые фрукты и ягоды, а также отвары из них.

Рекомендуются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, но при этом минимальное количество жиров. Популярна диета «BRAT» (Bananas – бананм, 9 Rice – рис, Applesauce – пюре из печеного яблока, Toast – подсушеный хлеб) или BRATT (плюс Tea — чай), или BRATTY (плюс Yogurt — йогурт), которую назначают в зависимости от состояния ребенка и возраста. [ 18 ].  При улучшении общего состояния после прекращения рвоты в рацион можно ввести кефир, молоко, овощной суп. В течение последующих 2–3 недель следует придерживаться щадящей диеты, исключив все маринады и копчености, субпродукты. Продукты необходимо готовить на пару или варить. Кормить ребенка необходимо дробно, небольшими порциями. Наряду с расширением диеты, необходимо ограничить употребление мяса, колбас, сливочного масла, блюд из печени, мозга, почек, богатых пуринами.

Программа регидратационной терапии должна учитывать: определение суточной потребности в жидкости и электролитах, определение типа и степени дегидратации, определение дефицита жидкости, определение текущих потерь жидкости. При необходимости возможна комбинация оральной и инфузионной терапии [ 19, 20, 21 ].

При АС в сочетании с обезвоживанием 1-й степени, т.е. потеря веса не более 5%, показана диетотерапия с включением легкодоступных углеводов и ограничением жиров. Рекомендуется назначение прокинетиков. Если АС сопровождается дегидратацией 2-й степени (6-9% потери массы тела), то необходимо проведение инфузионной терапии (ИТ). При этом объем жидкости для внутривенного введения должен составлять 40-50% от суммы дефицита жидкости и физиологической потребности для данного возраста. Одной из наиболее популярных является оценка потребности в воде на основании массы тела [ 21 ].

При АС, которые сопровождаются дегидратацией 3-й степени (более 10% потери массы тела), наличием декомпенсированного метаболического ацидоза — кетоацидоза, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, объем ИТ составляет от 60 до 100% суммы дефицита жидкости, физиологической потребности и текущих патологических водных потерь. Лечение таких детей рекомендуется проводить в условиях отделений интенсивной терапии под контролем состояния центральной гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-основного равновесия [ 21 ].

V сут. = Dж + ФП + ЖТПП  (в/в, п/о, с пищей и едой)

(Vсут.- суточная потребность в жидкости, Dж — дефицит жидкости, ФП — физиологическая потребность в жидкости, ЖТПП -текущие патологические потери жидкости).

Суточная потребность в жидкости определяется по методу Holiday Segar:

масса тела                   Суточная потребность

1 – 10 кг                       100 мл/кг

10,1 – 20 кг                  1000 мл + 50мл / кг свыше 10 кг

больше 20 кг               1500 мл + 20 мл/кг свыше 20 кг

Дефицит жидкости (по степени обезвоживания): Dж. =  % обезв. х 10 х Мт (кг).

Расчет текущих патологических потерь жидкости — ЖТПП):

• при повышении t тела

на каждый градус сверх 37,5 С˚ – потери составляют 10 мл/кг/сут.,

• при одышке – на каждые 20 дыхательных движений сверх нормы – потеря 15 мл/кг/сут.,
• парез кишечника ІІ степени – 20 мл/кг/сут.,

парез кишечника ІІІ степени – 40 мл/кг/сут.,

• потери со свищами, рвотой, поносом оцениваются

путем измерения объема потерь или взвешиванием

пеленок, памперсов.

Задачи инфузионной терапии: нормализация объема, состава и свойств экстрацеллюлярной и интрацеллюлярной жидкости, детоксикация, про-ведение парэнтерального питания. В качестве инфузионных растворов используются 5-10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в соотношениях 1:1 или 2:1, ксилат (способствуют прекращению кетогенеза); соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:2 с учетом показателей водно-электролитного обмена. Стартовый инфузионный  раствор при АС (с изотоническим видом обезвоживания) – глюкоза.

При нетяжелом обезвоживании приблизительный объем растворов для оральной регидратации (в мл), который необходимо дать ребенку в первые 4 ч, рассчитывают, умножив массу тела ребенка на 40. При умеренном обезвоживании — объем растворов для оральной регидратации (в мл), который необходимо дать ребенку в первые 4 ч, рассчитывают, умножив массу тела ребенка на 75. Доля оральной регидратационной смеси в суточном объеме должна составлять 50-60%. Когда ребенок начинает охотно пить достаточное количество жидкости, парентеральное введение инфузионных растворов следует полностью или частично заменить оральной регидратацией. Каждые 10-15 мин следует поить ребенка сладким чаем с лимоном, компотом из сухофруктов, негазированной щелочной минеральной водой, глюкозо-солевыми растворами для оральной регидратации [8, 17, 18  ].

Для улучшения детоксикационного, гепатопротекторного и противоасте-нического  эффекта в дополнение к базисной терапии рационально включать средства, содержащие аргинин и бетаин.

При необходимости прjводится очистительная клизма с  1-2% раствором гидрокарбоната натрия (100-150 мл на год жизни). Медикаментозная терапия по показаниям включает спазмолитики, прокинетики, противорвотные средства, ферменты, энтеросорбенты в возрастных дозировках.

Лечение АС в межприступный период направлено на профилактику рецидивов ацетонемических кризов, проводится противорецидивное лечение основного заболевания. При этом рассматриваются вопросы:

• режима дня;
• диеты;
• фитотерапии;
• применения гомеопатии;
• санаторно-курортного лечения.

Медикаменты назначают лишь по строгим показаниям, например: лекарственные средства, используемые при мигрени; лекарственные средства, нормализующие мочевую кислоту; анксиолитики, седативные препараты; ферменты и другие. Большое значение имеет соблюдение режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные физические нагрузки без переутомления, водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон, витаминизированное питание, следует избегать гиперинсоляции, сократить время просмотра телевизора и работы с компьютером. Следует придерживаться следующих принципов питания. Основной принцип – это исключение из рациона продуктов, содержащих пуриновые основания, и ограничение продуктов, содержащих жиры. Обильное питье с использованием щелочных минеральных вод, зеленого чая. Частое дробное питание до 5–6 раз в сутки.

В диете должны преобладать: молочные продукты: молоко, кефир, ряженка с низким уровнем жира, брынза, сыр твердый; овощи: супы и борщи на овощном отваре, картофель, свекла, морковь, лук, кабачки, огурцы, белокочанная капуста, редис, салат; фрукты: некислые яблоки, груши, арбуз, дыня, абрикосы, грейпфрут, лимон, черешни; крупы: гречневая, рис, пшеничная, овсяная, пшено, перловая; мясные продукты: мясо взрослых животных (говядина, нежирная свинина), индейка, кролик, куры (1–2 раза в неделю), яйца (одно в день в вареном виде); морепродукты: морские сорта рыбы, морская капуста; напитки: свежевыжатые соки с мякотью, клюквенный морс, компот из сухофруктов, зеленый чай.

Ограничивают мясо, особенно тушенку и солонину, рыбу (жареная, копченая), крабовые палочки, жиры животного происхождения, апельсины, мандарины, бананы, финики, помидоры, макаронные изделия, бисквиты, кексы.

Полностью исключают: мясные продукты: мясо молодых животных (телятина, цыплята), жирная свинина, утка, студень, крепкие рыбные и мясные бульоны, колбасные изделия, субпродукты (печень, мозг, почки); морепродукты: черная и красная икра, шпроты, сардины, сельдь; некоторые овощи: грибы (белые сушеные), шпинат, ревень, спаржа, щавель, бобовые, петрушка, цветная капуста; сладости и напитки: шоколад, кофе, какао, крепкий черный чай, газированная вода и сдоба; а также все виды консервов, орехи, чипсы, сметана, киви. На ночь рекомендуется давать продукты, содержащие трудноусвояемые углеводы: ржаной хлеб, овсяная и гречневая каши, картофель [  2, 18 ]. При значительной урикемии и урикозурии назначаются препараты, нормализующие содержание мочевой кислоты. Для назначения ферментотерапии необходимо оценить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы и назначать энзимы лишь по обоснованным показаниям. Патогенетически обосновано применение средств метаболической терапии. Показано санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах.

Список литературы:

1. Современные возможности метаболической терапии ацетонемического синдрома у детей / Н. В. Конышева, Я. Ю. Галаева [и др.] // Крымский терапевтический журнал. – 2015. — №2. – С.36-40.
2. Новые подходы к лечению детей с ацетонемическим синдромом. / Е.Д. Дука, Т.В. Ярошевская., О.А. Недава [и др.] // Здоровье ребенка. – 2011. — № 3 (http:// www.mifua.com/archive/article_print/21923).
3. Особенности ацетонемического синдрома у детей / Н.И Зрячкин, С.А. Хмилевская, Г.В. Зайцева [и др.] // Рос. Педиатрич. журн. – 2013. – № 3.– С. 22–26.
4. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему / А.П. Волосовец., С.П.Кривопустов, А.Н.Кожина [и др.] // Здоровье ребенка. – 2009. – № 6 (21).– С.76–81.
5. Гнатенко Т.М. До питання дієтотерапії синдрому ацетонемічного блювання в дітей/ Т.М. Гнатенко// Здоровье ребенка. – 2016. – № 5.1 (73.1).– С.107-109. — DOI: 10.22141/2224-0551.5.1.73.1.2016.78952
6. Ацетонемический синдром у детей как энергодефицитное состояние: профилактика развития с применением диетической добавки «Асконова» / Н. Е. Зайцева, И. Ю. Сапа, А. В. Пьянкова [и др.] // Педиатрия. Восточная Европа. – 2013. – № 4 (04). – С. 98–107.
7. Rome – IV — The Functional Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut – Brain Interaction / Douglas A. Drossman, William L.Haster Gastroenterology , Volume 150 , Issue 5 , 1257-1261. — DOI: 10.1053/j.gastro.2016.03.035.
8. Ацетонемические состояния в педиатрической практике / М.А. Георгиянц, Е.В. Шилова // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 4 (5). — С. 79-82.
9. Ацетонемический синдром у детей: особенности метаболизма, реабилитация / А.В. Тяжкая, Н.Р. Бужинская // Дитячий лікар. – 2009. – № 1(1). – С.76-80.
10. Синдром циклічного блювання у дітей / Т.В. Сорокман, С.В. Сокольник, О.-М.В. Попелюк, Л.В. Швигар // Здоров’я дитини. – 2016. – № 5.1 (73.1). – С.53–59. – DOI: 10.22141/2224-0551.5.1.73.1.2016.78941.
11. Symptomatic management of a child with cyclic vomiting syndrome / S. Mettu, D. Animireddy, P. K. Kanumuri, R. Muppa // BMJ Case Rep. – 2016. PII: bcr2016216499. – DOI: 10.1136/bcr-2016-216499. – PMID: 27530876.
12. Ацетонемический синдром у детей – тактические шаги доктора-практика / В. В.Бережной, В. В. Корнева, В.Г. Козачук [и др.] // Современная педиатрия. – 2012. – № 2. – С. 96–101.
13. Kaul A. Cyclic vomiting syndrome: a functional disorder / A. Kaul, K. K. Kaul // Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. – 2015. – Vol. 18, N 4. – P. 224–229. – DOI: 10.5223/pghn.2015.18.4.224. – PMCID: PMC4712534.
14. A population-based study on the epidemiology of functional gastrointestinal disorders in young children / A. Chogle, C. A. Velasco–Benitez, I. J. Koppen [et al.] // J. Pediatr. – 2016. – Vol. 179. – P. 139.e1.–143.e1. – DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.08.095. – PMID: 27726867.
15. Салтыкова Г. В. Маски ацетонемического синдрома у детей / Г. В. Салтыкова // Міжнародний журнал педіатрії, акушерства та гінекології. – 2016. – Т. 9, №2. – С. 41–45.
16. Майданик В. Г. Синдром циклічної блювоти у дітей / В. Г. Майданик // ПАГ. — 2009. — № 3. — С. 5—13.
17. ШадринО.Г. Синдром ацетонемічної блювоти у дітей, терапевтичні підходи до лікування / О. Г. Шадрин // Современная педиатрия. – 2014. – № 6. – С. 108–111.
18. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення [Електронний ресурс] : наказ № 59 від 29.01.2013 // Міністерство охорони здоров’я України : офіційний веб-сайт. – Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/docfiles/dod59_2_2013.pdf (дата звернення: 15.12.2016 ). – Назва з екрана.
19. 19. Evans R. W. Cyclic vomiting syndrome and abdominal migraine in adults and children / R. W. Evans, C. Whyte // Headache. – 2013. – Vol. 53, N 6. – P. 984–993. – DOI: 10.1111/head.12124. – PMID: 23721241.
20. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents / M. L. Lewis, O. S. Palsson, W. E. Whitehead, M. A. van Tilburg // J. Pediatr. – 2016. – Vol. 177. – P. 39.e3.–43.e3. – DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.04.008. – PMID: 27156185.
21. Терапевтические подходы при ацетонемическом синдроме у детей / Ю.В.Марушко, Г. Г. Шеф, Л. Н. Полковниченко, Т. В. Мошкина // Здоровье ребенка. – 2012. – № 1 (36). – С.4–5.