Синдром ацетонемической рвоты у детей: клинико-метаболические и психологические особенности, современные возможности лечения (клиническая лекция)

Синдром ацетонемической рвоты у детей: клинико-метаболические и психологические особенности, современные возможности лечения (клиническая лекция)

Бекетова Г.В., Гнатенко Т.Н.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина

Beketova G., Gnatenko T.

Schupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

Syndrome of acetonemic vomiting in the children: clinical, metabolic and psychological peculiarities, the innovation possibilities of its therapy

     Резюме  

В статье авторами проведен обзор и анализ современных публикаций, посвященных актуальной проблеме педиатрии – синдрому ацетонемической рвоты у детей, его клинико-метаболическим и психологическим особенностям. Приведены практические рекомендации по терапии синдрома ацетонемической рвоты в приступный и межприступный периоды с учетом подтвержденных механизмов патогенеза кетоацидоза.

Ключевые слова: синдром ацетонемической рвоты, метаболические нарушения, дети, магний, витамин В6, ондансетрон, ксилитол, бетаин, аргинин.

Abstract    

In the article, the authors reviewed and analyzed modern publications devoted to the actual problem of pediatrics – acetonemic vomiting syndrome (AVS) in children, its clinical, metabolic and psychological characteristics.

Practical recommendations are given for treatment of acetonemic vomiting syndrome (AVS) in times of crisis and the between of crisis period, taking into account the confirmed mechanisms of pathogenesis of ketoacidosis.

Keywords: acetonemk vomiting syndrome, metabolic features, children, magnesium, vitamin B6, ondansetron, xylitol, betaine, arginine.

ЗАГРУЗИТЬ ОРИГИНАЛ СТАТЬИ

Синдром ацетонемической рвоты (САР) — это распространенная патология детского возраста, часто имеющая рецидивирующее течение в виде ацетонемических кризов [3, 8, 22, 32]. Клинически САР проявляется многократной, часто неукротимой рвотой, тошнотой, токсико-эксикозом, абдоминальной болью, гиперкетонемией и кетонурией, обусловленными увеличением в крови уровня кетоновых тел (КТ): ацетона, ацетоуксусной и 0-оксимасляной кислот [3, 10, 22, 27, 35].

Синонимами САР являются ацетонемический синдром, недиабетический кетоацидоз, гиперкетонемия, ацетонурический синдром, неспецифический кетоз — состояния, обусловленные повышением в крови КТ. Многообразие клинических синонимов САР значительно затрудняет получение точных современных статистических данных о распространенности патологии, дает разобщенное представление о ней, затрудняя изучение и определение унифицированных подходов к лечебно-диагностическим мероприятиям, доступным к использова¬нию педиатрами участковой сети и семейными врачами. По данным литературы, в 2000-2008 гг. САР встречался у 4-8% детей в возрасте от 1 до 13 лет [11,29, 25]. Но исследования последних лет показывают увеличение частоты патологии не менее чем в 5 раз, ее раннюю манифестацию, склонность к рецидивирующему течению, значимое увеличение частоты госпитализаций детей с САР [6, 8, 24, 39]. Известно, что развитие кризов САР у большинства детей заканчивается после 10-12 лет, однако это лишь «верхушка айсберга» [29]. Многие исследователи считают, что эти дети имеют наследственную предрасположенность к болезням обмена веществ с полигенным наследованием и высокой вероятностью развития мочекаменной, желчекаменной болезни (ЖКБ), ишемической болезни сердца, подагры и метаболиче¬ского синдрома в дальнейшем. САР признан предиктором развития сахарного диабета (СД) и высокого риска смерти от сердечно-сосудистых болезней [3, 8, 10, 22, 27, 32, 35].

Этиология. САР является полиэтиологичным состоянием, этио-логия и патогенез которого в наше время окончательно не изучены [3, 8, 10, 22, 27, 29, 35]. Еще недавно САР рассматривался как клиниче-ский маркер генетически детерминированных особенностей обмена веществ, т.н. нервно-артритической аномалии конституции, характери¬зовавшейся генетически детерминированным снижением активности ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанилфосфо-рибозилтрансферазы), низкой ацетилирующей способностью ацетил-коэнзима А (ацетил-КоА), дефицитом щавелевой кислоты (одного из ключевых факторов цикла Кребса), нарушением белкового (пуринового и пиримидинового), жирового, углеводного и солевого обменов [2, 21, 22, 27, 29, 38]. Основными маркерами генетической природы метаболических нарушений у таких пациентов считались фенотипические признаки (уратурия в период новорожденности, эмоциональная лабильность, диспептический синдром, нарушения пуринового обмена, рецидивирующая ацетонемическая рвота) и снижение на 30-50% концентрации 4-пиридоксиновой кислоты в моче [21]. Возникновение кризов САР у таких детей рассматривалось как первичный (идиопатический) ацетонемический синдром, в отличие от вторичного, возникающего при инфекционных, эндокринных и хирургических заболеваниях, а также некоторых нарушениях обмена веществ, имея при этом клинические особенности, характерные для основного заболевания с проявлениями кетонемии и кетонурии [7, 9, 10, 27].

Известно, что целый ряд заболеваний у детей сопровождается гиперкетонемией, которую рассматривают как вторичную: декомпенсированный СД, инсулиновая гипогликемия, почечная глюкозурия, неопластические процессы, генетически детерминированные заболевания (гликогенозы, органические аминоацидурии и т.д.) [7, 10, 11,27]. В то же время имеется точка зрения, что разделение кетонемий на первичные и вторичные на практике весьма условно и значимо только при диабетическом кетоацидозе, требующем другой патогенетически обоснованной терапии [11, 13].

Одной из причин повышенного образования КТ может быть снижение концентрации глюкозы и относительно высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот (ЖК), врожденная или временная недостаточность ферментов, обусловливающих их в-окисление, слабая реакция на глюкагон при голодании, недостаточное количество гликогена при высоком уровне метаболизма [11].

Современной особенностью течения САР является значимое увеличение его частоты и «омоложение» патологии в последние десятилетия [8, 24, 39], что не может объясняться исключительно генетической предрасположенностью. В конце ХХ века было доказано, что внешние факторы (прежде всего характер питания) нарушают клеточный эпигеном (изменение генетической информации при сохраненной последовательности нуклеотидов ДНК), что позволило расширить понимание патогенеза мультифакториальных заболеваний человека [16, 17]. Высказывается точка зрения о САР как о проблеме дизадаптоза ребенка на фоне негативного воздействия факторов окружающей среды (сублимированные продукты питания, консерванты, красители, ГМО, обработка пищи и пр.) [7, 29].

Патогенез. В последние годы представления о патогенезе САР расширились: доказана важная роль митохондриальной дисфункции, вегетативных нарушений [2], энергодефицитного состояния [22]. Получены данные, свидетельствующие о мультикомпонентном спектре энергетически значимых метаболических нарушений: обмена ЖК и кетонов, метаболитов цикла Кребса и соединительной ткани, аминокислот, угле¬водов, дизэлементоза и гиповитаминоза в патогенезе САР [8, 38]. Многие исследователи подчеркивают, что дети, конституционально склонные к ацетонемическим кризам, имеют особенности психосоматического развития. Сразу после рождения они отличаются повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, пугливостью. К годовалому возрасту обычно заметно отстают в массе от сверстников, в то время как их нервно-психическое и интеллектуальное развитие опережает возрастные нормы. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают и пересказывают услышанное, однако часто в поведении проявляют упрямство и негативизм, что требует правильных педагогических подходов к их воспитанию для предупреждения формирования различных акцентуаций личности. Начиная с 2-3-летнего возраста, у них отмечаются эквиваленты подагрических приступов и кризов в виде преходящих ночных болей в суставах, абдоминальных болей спастического характера, дисфункций желчного пузыря, сфинктера Одди и желудка, непереносимости запахов, других видов идиосинкразии, мигрени, ацетонемических кризов.

Возможны также тики, хореические и тикоподобные гиперкинезы, аффективные судороги, логоневроз, энурез. Нередко отмечаются респираторные и кожные аллергические проявления, причем в возрасте до 1 года аллергические поражения кожи крайне редки и проявляются, как правило, после 2-3 лет. В патогенезе кожного синдрома имеют значение не только аллергические, но и парааллергические (неиммунные) реакции. Одним из типичных проявлений является кристаллурия, выделение солей периодически наблюдается одновременно с дизурией, не связанной синфекцией. Однако у таких детей возможно развитие пиелонефрита, который часто присоединяется при нефролитиазе. У детей препубертатного и пубертатного возраста часто выявляется астеноневротический или психастенический тип акцентуации [29, 35, 38].

В современных исследованиях доказано, что у детей с рецидивирующим САР часто выявляются фенотипические и метаболические признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), психоэмоциональные нарушения (повышение личностной и ситуативной тревожности), гиповитаминоз и дизэлементоз (особенно недостаточность магния и витаминов группы В), являющихся эпигенетическими факторами реализации конституционально обусловленных метаболических нарушений и требующих ранней, патогенетически обоснованной коррекции [8, 38].

Наиболее выраженным проявлением обменных нарушений у таких детей, требующим интенсивной врачебной помощи, является ацетонемический криз. Провоцировать ацетонемические кризы могут многие факторы, которые в условиях повышенной возбудимости центральной нервной системы (ЦНС) действуют стрессогенно: испуг, боль, конфликт, гиперинсоляция, физическое или психоэмоциональное напряжение, изменение микросоциальной среды, пищевые погрешности и даже положительные эмоции в избытке, а также лекарственные средства, метаболизм которых осуществляется через систему цитохромов Р450 [3, 8, 10, 22, 27, 32, 35]. Однако главным триггерным фактором развития криза САР является относительный или абсолютный дефицит углеводов и/или повышение уровня кетогенных аминокислот и ЖК для обеспечения энергетических потребностей организма [10, 11, 31, 32]. Известно, что при воздействии на организм стрессогенных факторов неспецифические реакции прежде всего направлены на стимуляцию энергетического обеспечения приспособительных процессов. Ведущую роль в этих реакциях играет активация гипоталамических центров и повышение уровня катехоламинов и глюкокортикоидов, в значительных количествах мобилизующихся в кровь. Активируя катаболические процессы, эти гормоны способствуют интенсивной утилизации глюкозы тканями и повышению в крови второго важнейшего энергетического субстрата — свободных ЖК и КТ [20, 31,34]. Однако подобный форсиро¬ванный режим функционирования эндокринной системы из-за ограниченности функциональных резервов не может продолжаться долго. На следующем этапе важнейшим источником глюкозы как энергетического материала становятся процессы глюконеогенеза с использование дефицитного пластического материала — аминокислот [31]. Таким образом, при стрессе изменения метаболизма затрагивают сначала углеводный, а в дальнейшем — жировой и белковый обмен.

В норме катаболические пути углеводного, белкового и жирового обменов перекрещиваются в цикле Кребса (цикле трикарбоновых кислот, цитратном цикле) — универсальном пути энергообеспечения орга¬низма [20, 31,34] (рис. 1).

Метаболической основой кетонемий является стимуляция липолиза для обеспечения энергетических потребностей организма при абсолютной или относительной недостаточности углеводов (глюкозы) и увеличение синтеза неэстерифицированных ЖК, которые используются тканями как источник энергии [31, 34]. В отличие от других тканей ЦНС практически не может использовать ЖК в качестве источника энергии. Поэтому в печени часть ЖК метаболизируется до КТ, способных проникать через гематоэнцефалический барьер и окисляться, обе¬спечивая в условиях энергодефицита достаточное количество энергии для клеток ЦНС (рис. 2). В печени ЖК трансформируются в ацетил-КоА.

В условиях нормального обмена главным путем метаболизма аце- тил-КоА является реакция с оксалоацетатом с последующим образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза ЖК и холестерина. Лишь незначительная часть ацетил-КоА идет на образова¬ние КТ (меньше 0,5 ммоль/л). При усилении липолиза образуется избыточное количество ацетил-КоА. В условиях недостаточности углеводов оксалоацетат используется для синтеза глюкозы, уменьшает использо¬вание ацетил-КоА в цикле Кребса. В результате остается только один путь утилизации ацетил-КоА — образование КТ. Когда их уровень превышает функциональные возможности тканей по их утилизации, развивается гиперкетонемия. При высокой концентрации ацетоацетата за счет конденсации 2 молекул ацетил-КоА образуется ацетоацетил- КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту, которая в свою очередь может легко переходить в два других вида КТ — ацетон и f-оксимасляную кислоту [31, 34]. Ацетон не утилизируется тканями, но выделяется с выдыхаемым воздухом и мочой (ацетонурия). Таким путем организм удаляет избыточное количество КТ, которые не успевают окисляться и, будучи водорастворимыми кислотами, вызывают развитие метаболического ацидоза (кетоацидоза) [11,31,34].

Сначала компенсация обменных нарушений происходит за счет гипервентиляции, что приводит к гипокапнии и вазоспазму, в том числе и сосудов головного мозга. Кроме того, для утилизации КТ необходимо дополнительное количество кислорода, что вызывает несоответствие между его доставкой и потреблением, поддерживая патологический процесс. Избыток КТ раздражает слизистую оболочку пищеварительного тракта (СО ПТ), что клинически проявляется рвотой и абдоминальным болевым синдромом [10, 27].

Клиническая картина. Ацетонемические кризы возникают вне-запно или после предвестников (ауры), к которым можно отнести снижение аппетита, вялость или возбуждение, головную боль, тошноту, боль в животе преимущественно в околопупочной области [3, 8, 10, 22, 27, 32, 35].

Развернутая клиническая картина криза САР включает интенсив-ную тошноту, многократную/неукротимую рвоту (попытка напоить или покормить ребенка провоцирует рвоту), интоксикацию и дегидратацию (бледность кожи с характерным румянцем, гиподинамия, мышечная гипотония). Беспокойство и возбуждение в начале кризиса сменяются вялостью, слабостью, сонливостью, в редких случаях возможны сим¬птомы менингизма и судороги, гемодинамические нарушения (гиповолемия, ослабление тонов сердца, тахикардия, аритмия).

Характерен абдоминальный болевой синдром (схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота, запор), увеличение печени на 1-2 см. В генезе абдоминальной боли значимы как спастический компонент, так и непосредственно раздражающее действие кетонов на СО ПТ [27, 35]. Часто отмечается повышение температуры тела до субфе¬брильных цифр. Фебрильная температура более характерна для САР на фоне инфекций. Наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе высокой концентрации КТ обусловливает специфический запах, особенно изо рта больного ребенка.

При значительной гиперкетонемии развивается кетоацидоз, влекущий ряд неблагоприятных последствий для пациента. Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии и вазоконстрикции с нарушением микроциркуляции. Избыток КТ оказывает наркотическое действие на ЦНС (до развития комы), поскольку ацетон является жирорастворителем и повреждает липид¬ный бислой клеточных мембран [8, 10, 22, 27, 35].

Перечисленные неблагоприятные эффекты гиперкетонемии в соче¬тании с другими расстройствами (гипо-, изо- и гипертоническое обе¬звоживания, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата), способствуют тяжелому течению заболева¬ния, увеличивают продолжительность пребывания пациентов в отделе-нии интенсивной терапии [15].

Клиническая оценка степени обезвоживания представлена в табл. 1. (Koletzko S., Osterrieder S., 2009).

Клинические признакиЛегкая степень, потеря массы тела <3%Средняя степень, потеря массы тела от 3 до 8%Тяжелая степень, потеря массы тела >9%
Общее состояние и состояние сознанияУдовлетворительноеВялость или возбуждениеАпатия, отсутствие сознания
ЖаждаНетВыраженная жажда, ребенок хорошо пьетОтказ от приема жидкости
Частота сердечных сокращенийВозрастноеСклонность к тахикардииТахи- или брадикардия
Качество пульсаНормаНорма, склонность к низкому наполнениюНитевидный
ДыханиеНормаНормаДепрессия дыхания
Глазные яблокиНормаЗапавшиеГлубоко запавшие
СлезыПрисутствуютСнижение уровня слезообразованияОтсутствуют
Слизистые оболочкиВлажныеСниженной влажностиСухие
Эластичность кожиНормаКожная складка исчезает менее чем за 2 секундыКожная складка сохра­няется на протяжении более 2 секунд
МикроциркуляцияНормаЗамедленаРезко замедлена
КонечностиТеплыеХолодныеХолодные и синюшные
ДиурезНормаСниженМинимальный

 

Таблица 1

Клиническая оценка степени дегидратации [15]

Диагностика криза. САР базируется на изучении анамнеза жизни и заболевания, анализе жалоб, клинических проявлений, результатов определенных инструментальных и лабораторных методов обследо¬вания [3, 8, 10, 22, 27, 35]. В педиатрической практике с учетом частоты встречаемости САР во всех случаях наличия у ребенка слабости, вялости, тошноты, рвоты, боли в животе следует провести простой неинвазивный тест — определение в моче КТ. Если симптомы сохраняются, то определение КТ в моче проводится каждые 4-5 часов при выявленной кетонурии, а в случае первично отрицательного результата анализ следует повторить в течение суток. На практике используются преимущественно качественные и полуколичественные пробы, в основе которых лежит реакция ацетоацетата мочи с нитропруссидом (реакция Легаля). Исследование мочи проводится в лаборатории либо используются тест- полоски, которыми родители могут пользоваться и в домашних условиях. В норме КТ в моче отсутствуют (реакция Легаля отрицательная, тест-полоска не меняет цвет), позитивная реакция с нитропруссидом (тест полоска приобретает цвет от светло-розового до темно-фиолетового в зависимости от интенсивности кетонурии) и подтверждает кетонурическое состояние. Согласно этим методикам наличие ацетоацетата в моче может измеряться от 0,5 до >10 ммоль/л, либо соответственно отмечаться знаками от 1 до 4 плюсов («+» — «++++») [8, 10, 37].

При всей простоте, доступности и неивазивности методики следует знать и ее особенности. Во-первых, полученный результат отражает уровень кетонемии в организме за 2-4 часа до проведения исследования, т.е. на момент определения результатов выраженность кетонемии может превышать установленные значения. Во-вторых, результат исследования зависит от количества жидкости, принятой ребенком (прием большего количества жидкости дает ложноотрицательный результат) и является косвенным показателем кетонемии, поскольку выразительность ацетонурии в 3 плюса соответствует повышению уровня КТ в крови в 400 раз, а 4 плюса — в 600 раз [17, 22, 39].

На заметку врачу! Более точным методом определения КТ является их содержание в крови. Известно, что при кетоацидозах в мочу экскретируется 2 КТ: ацетоацетат и 0-гидроксибутират, а реакция с нитропруссидом показывает только ацетоацетат. Поэтому определение КТ, в частности 0-кетонов, является более точным методом диагностики и показывает результат в режиме реального времени (в норме — менее 0,5 ммоль/л; повышенный уровень — 0,5-1,0 ммоль/л, кетоацидоз диагностируют при концентрации 0-кетонов выше 3 ммоль/л) [33, 39].

В периферической крови при САР может быть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное повышение СОЭ [10, 22, 27, 32, 35], трансаминаз, возможна гипогликемия, гиперурикемия, характерна гиперкетонемия. В общем анализе мочи — кетонурия, кристаллурия, смещение рН мочи в кислую сторону.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться обязательно, учитывая тот факт, что САР — это синдром, а не отдельная нозология, и может быть или проявлением различных заболеваний, или усугублять их течение. В первую очередь необходим дифференциальный диагноз с диабетическим кетоацидозом, который имеет те же клинические проявления: вялость (!), тошноту, рвоту, запах ацетона изо рта пациента, кетонурию. Распространенность СД І типа у детей неуклонно растет, и, по данным статистики, его клиническая манифестация у 70% пациентов бывает в виде диабетического кетоацидоза [23]. Поэтому гипергликемия и глюкозурия, данные анамнеза (предшествующая кризу жажда, полидипсия, полиурия) позволяют заподозрить и подтвердить диагноз СД. Уровень гликемии также будет показательным при идиопатической кетотической гипогликемии (по МКБ-10 код Е 16.2), гипогликемии вследствие гиперинсулинизма, неправильно подобранной дозы инсулина при СД [2, 6].

САР может быть проявлением или сопутствовать инфекционным заболеваниям, особенно с гастроинтестинальным и/или гипертермическим синдромами, острой хирургической патологии (острый аппендицит, кишечная непроходимость), заболеваниям ПТ (гастродуодениты, язвенная болезнь, ЖКБ, язвенный колит, болезнь Крона, Гиршпрунга), почек (нефролитиаз, гидронефроз, инфекции), эндокринных органов (СД, гиперинсулинизм, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность). Причиной повторных гиперкетонемических кризов могут быть заболевания обмена веществ (острая интермиттирующая порфирия, органические аминоацидурии, недостаточность карнитиновой цепи, нарушение метаболизма аминокислот). Рецидивирующей рвотой и кетонемией могут сопровождаться неврологические болезни (опухоли, эпилепсия, мигрень и др.) [10, 22, 27, 35]. Тошнота, рвота, кетонемия могут развиваться вследствие голодания ребенка, нерациональ¬ного питания и применения кетогенных диет, а у девочек фертильного возраста — раннего токсикоза беременности.

В МКБ-10 САР не выделяется как отдельная нозологическая единица [10, 22], но до уточнения диагноза может шифроваться как R82.4 — ацетонурия (рубрика «Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза»), а также R11 — тошнота и рвота (рубрика «Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости»). Под этим же шифром есть и синдром циклической рвоты (СЦР), который во многом клинически схож с САР, наблюдается у детей и часто продолжается у взрослых. СЦР впервые описан у детей Samuel Gee (1882) и является функциональным гастроинтестинальным расстройством неизвестной этиологии с характерными повторными пароксизмальными эпизодами рвоты.

Патогенез СЦР точно неизвестен, но есть данные, свидетельствующие о значимом генетическом компоненте с подтверждением митохондриальных гетероплазмий, которые предрасполагают к этой патологии, и связанными с ними другими нарушениями (например, мигрени и хронической усталости). Другие данные свидетельствуют о дисфункции ЦНС (кортикотропин-освобождающего фактора), поскольку стресс, как известно, является триггером для этого заболевания. СЦР характеризуется патогномоничными рекуррентными, дискретными, стереотипными эпизодами приступов тошноты и рвоты с различными по времени периодами благополучия (табл. 2.) [45, 49].

Поскольку биохимические маркеры для СЦР не идентифицированы, эта патология также является диагнозом исключения. Предполагается, что патогенез СЦР, вероятно, многофакторный, и его диагностические критерии у детей в Римских критериях IV (2016) включают следующие два пункта, которые должны быть выполнены [50]:

  1. По меньшей мере 2 приступа непрерывной или прерывистой рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней в течение 6-месячного периода.
  2. Возвращение к обычному состоянию здоровья, которое длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Критерии СЦР у детей, регламентированные Североамериканским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (NASPGHAN), четко определены и также должны быть все выполнены [49]:

■       не менее 5 эпизодов, или минимум 3, в течение 6-месячного периода;

■       эпизодические приступы интенсивной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 10 дней, происходят как минимум через 1 неделю друг от друга;

■       стереотипная картина и симптомы у отдельного пациента;

■       рвота во время эпизодов происходит не менее 4 раз в час в течение как минимум 1 часа;

■       возвращение к исходному здоровью после эпизодов рвоты;

■       симптомы нельзя отнести к другому расстройству.

Следует отметить, что в отличие от литературных источников в диагностических критериях СЦР отсутствует упоминание о кетонемии. В то же время стереотипность приступов СЦР не характерна для кризов САР, что не позволяет отождествить эти два синдрома, и практикующий врач должен проводить четкую дифференциальную диагностику этих расстройств.

Клинические особенностиДетиВзрослые
Возраст начала4,8 года35 лет
Задержка в диагностике2,6 года8 лет
Соотношение женщин к мужчинам57 к 4317 к 24
ЧастотаКаждые 2-4 неделиКаждые 3 месяца
Продолжительность (средняя)1-2 дня (диапазон — 1-10)6 дней (диапазон — 1-21)
Периодичность49%Не сообщается
Начало ранним утром42%50%
Стереотипность эпизодов99%85 %
Наличие ауры72% (1,5 часа)93%
Восстановление орального питания6 часов24 часа
Облегчающие факторыГлубокий сонГорячая ванна/душ (56%)
Провоцирующие факторыстресс (47%), инфекции (41%)Менструации (57%), тревога
Сопутствующие состоянияТревогаНе сообщается
Тошнота вне приступаМеньше 6%63%
Слияние приступовОтсутствует50%
РвотаНа пике 6 раз/ час, с желчью у 81 %8,5 раза/час
Общие проявленияБледность, вялость, слюноте­чениеСильная жажда (у 33%)
Желудочно-кишечные симптомыАнорексия, тошнота, рвота, боль в животеБоль в животе, диарея
Неврологические симптомыГоловная боль, светобоязнь, фонофобияРаздражительность, спутанность сознания
Анамнез жизни28% трансформируется в мигреньНе сообщается
Семейный анамнез82%57 %
ОсложненияОбезвоживание, эзофагитОбезвоживание, эзофагит, у 18% — лапаротомия
Заболеваемость14-25 дней пропуска школы в году

Таблица 2

Клинические особенности синдрома циклической рвоты [49]

В большинстве случаев для проведения дифференциальной диа¬гностики САР необходимы: общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи (с определением КТ, глюкозы), уровень гликемии, копрограмма, при необходимости биохимический анализ крови (белок общий, альбумины, глобулины, билирубин и его фракции, мочевина, мочевая кислота, аланин- и аспартаттрансферазы, гамма-глютамил- транспептидаза, щелочная фосфатаза) и др. методы исследования [9].

При выявлении в моче солей (уратов, фосфатов, трипельфосфатов, оксалатов) нужно определить их суточную экскрецию с мочой для подбора в дальнейшем соответствующей гипокетогенной диеты и наблюдения нефролога. При наличии мигренеподобной боли — ЭЭГ с картированием зон головного мозга и наблюдение невролога. При выявлении пограничных цифр гликемии или отягощенного семейного анамнеза по СД проводят скрининг уровня глюкозы в крови не менее 2 раз в год и рекомендуют наблюдение детского эндокринолога.

Симптомы «красных флагов» у детей с САР: ацетонемические кризы на первом году жизни; рецидивы САР >2 раз/год; отягощенный семейный анамнез по СД. Таким пациентам рекомендовано наблюдение детского эндокринолога и генетика.

Принципы терапии. Лечение детей с САР включает два этапа: I — купирование ацетонемического криза и II — проведение в межприступный период мероприятий, которые направлены на профилактику его рецидивов [4, 8, 10, 22, 27, 35].

Купирование криза САР включает 3 основных направления: устранение рвоты (медикаментозная коррекция), регидратацию (оральную (ОР) и при необходимости парентеральную), диетотерапию.

Эффективное купирование тошноты и рвоты [27, 36, 39], кото¬рые затрудняют либо делают невозможной ОР, причиняют страдания ребенку, нарушают его качество жизни и могут влечь за собой осложнения (эзофагит, в т.ч. эрозивный); при умеренных проявлениях тошноты и нечастой рвоте требуют применения прокинетиков — домперидона (0,25 мг/кг массы тела за 15-20 мин до еды 3 раза в день). При стойкой тошноте и/или интенсивной рвоте показано применение ондансетрона (препарат Юнорм, Украина) — высокоселективного антагониста рецепторов серотонина (5НТ3), которые локализуются в нейронах периферической и ЦНС. Препарат имеет мощное противорвотное действие, не снижает психомоторную активность пациента, не оказывает седативного эффекта. Используется с 4 месяцев жизни в виде сиропа (4 мг ондансетрона в 5 мл) по 2,5 мл (2 мг) детям с весом до 10 кг и 5 мл сиропа (4 мг) при весе больше 10 кг каждые 12 часов до прекращения рвоты. В случае тяжелого токсико-эксикоза, неукротимой рвоты используют Юнорм в растворе для инъекций (2 мг ондансетрона в 1 мл). Средство разрешено к применению у детей с 1 месяца жизни из расчета 0,1 мг/кг массы тела, медленно внутривенно (не менее 30 секунд), максимальная суточная доза 0,3 мг/кг.

После купирования рвоты очень важна своевременная ОР, которую нужно начинать сразу на амбулаторном этапе лечения, при возможности до развития рвоты [5]. ОР начинается осторожно. Ребенка нужно поить каждые 10-15 минут маленькими порциями гипоосмолярного раствора, рекомендованного ВОЗ как основного метода борьбы с обезвоживанием (табл. 3) [39].

Именно гипоосмолярные растворы (до 245 мосМ/л) с низкой кон-центрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (не <1 г и не >2 г) способствуют более быстрому выздоровлению пациента (в более ранние сроки уменьшается частота стула, выраженность рвоты, восстанавливается концентрация калия и натрия в сыворотке крови, минимизируется количество незапланированных внутривенных вливаний) [52].

Преимуществом ОР является ее физиологичность. Метод простой в использовании, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки персонала [51]. Натрий, калий и хлорид восполняют потери электролитов, регулируют водно-ионный баланс, входят в состав биологически активных соединений организма, нормализуют осмотическое давление в крови, лимфе, спинномозговой и др. жидкостях. Глюкоза нормализует энергетический баланс, увеличивает доставку натрия в клетку, обеспечивает приятный вкус раствора. Цитрат нормализует кислотно-щелочной баланс, что обеспечивает большую эффективность, чем при отпаивании ребенка водой/негазированной щелочной минеральной водой, чаем с лимоном или компотом [10, 14, 27, 35].

Состав раствораРаствор ВОЗИоника
Натрий75 мМ/л (2,5 г/л)75 мМ/л
Калий20 мМ/л (1,5 г/л)20 мМ/л
Цитрат10 мМ/л (2,9 г/л)10 мМ/л
Глюкоза75 мМ/л (13,5 г/л)75 мМ/л
Осмолярность230-250 мосМ/л245 мосМ/л

Таблица 3

Состав растворов для оральной регидратации (Banwell J.G., 1990)

 

Масса тела ребенкаОбъем жидкости для введения внутрь (мл)
Дегидратация легкой степени тяжестиДегидратация средней степе­ни тяжести
5250450
10500800
157501200
2010001600
2512502000

Таблица 4

Необходимый объем растворов для введения внутрь в зависимости от массы тела ребенка и степени дегидратации.

Требованиям ВОЗ к средствам для ОР в полной мере соответствует препарат Ионика. Формула препарата Ионика одобрена не только ВОЗ, но и UNICEF и ESPGAN. Это единственный в Украине сбалансированный препарат для ОР и коррекции водно-ионных нарушений (ацидоза) для детей всех возрастных групп, начиная с первого дня жизни, беременных и женщин, кормящих грудью. Препарат Ионика с приятным апельсиновым вкусом выпускается в пакете с одноразовым дозированием 200 мл, удобен для применения в домашних условиях и в дороге. Курсовое назначение Ионики должно быть не менее 1-2 суток, по показаниям.

При нетяжелом обезвоживании объем раствора для ОР (мл), который необходимо дать ребенку в первые 4 часа, можно рассчитать по формуле: масса тела ребенка (кг) х 40. Суточный объем растворов для ОР (мл) должен составлять в зависимости от возраста ребенка 100¬130 мл/кг массы тела. Доля растворов для ОР в суточном объеме питья должна составлять 50-70%.

При умеренном обезвоживании объем растворов для ОР (мл), который необходимо дать ребенку в первые 4 часа, можно рассчитать по формуле: масса тела ребенка (кг) х 75. Суточный объем растворов для регидратации должен составлять (в зависимости от возраста ребенка) — 150-200 мл/кг массы тела. При необходимости возможна комбинация ОР и инфузионной терапии.

При тяжелом обезвоживании или неспособности ребенка принимать питье рекомендована госпитализация и проведение инфузионной терапии [13, 26, 36].

При тяжелом течении ацетонемического криза, выраженных явлениях токсико-эксикоза, тяжелой дегидратации применяется парентеральная терапия. Необходимый объем инфузии: детям до 12 мес. внутривенно 30 мл/кг раствора в течение 1 часа, затем еще 70 мл/кг в течение 5 часов. Патогенетически обоснованным в кризовом периоде САР является применение раствора ксилитола (препарат Ксилат, Украина) для устранения кетоацидоза, нормализации энергодефицитного состояния на фоне «транзиторной инсулинорезистентности» [17]. Препарата Ксилат содержит ксилитол 5 г/100 мл, натрия ацетат 0,26 г/100 мл, натрия хлорид 0,6 г/100 мл, кальция хлорид 0,01 г/100 мл, калия хлорид 0,03 г/100 мл, магния хлорид 0,01 г/100 мл. Основными действующими веществами препарата являются ксилитол и натрия ацетат. Ксилитол — это естественный промежуточный продукт углеводного обмена человека, поэтому имеет низкую токсичность и хорошую переносимость. В отличие от фруктозы не вызывает снижения в печени уровня нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), а также безопасен для введения пациентам, которые не переносят фруктозу или имеют дефицит фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы. Среди всех углеводов и сахароспиртов ксилитол имеет наиболее выраженное антикетогенное действие за счет уменьшения количества ЖК (окисляются до ацетил-КоА); повышения образования НАДФН (снижают уровень ацетил-КоА); усиления образо¬вания пировиноградной кислоты (способствует окислению ацетил-КоА в цикле Кребса) и гликогенобразования в печени (снижает мобилизацию жира на периферии); стимуляции секреции инсулина [12, 13, 26, 30]. Натрия ацетат относится к подщелачивающим средствам замедленного действия, и его использование (в отличие от раствора натрия гидрокарбоната) способствует более медленной коррекции метаболического ацидоза, без резких колебаний рН крови [12, 26, 30].

Комплексный инфузионный препарат Ксилат имеет ряд преимуществ: способствует уменьшению кетонурии (к 6-му часу лечения), прекращению рвоты и восстановлению раннего энтерального питания (в 1-е сутки), нормализации показателей КОС (в 1-е сутки) без риска воз¬никновения отека головного мозга, гипергликемии, глюкозурии, осмотической полиурии, потери электролитов [30].

При САР часто назначают метаболические средства (актопротекторы и детоксиканты), в частности, питьевой раствор двух натуральных аминокислот — аргинина цитрата и бетаина гидрохлорида (препарат Гепаргин, Украина). Позитивное влияние средства на купирование ацетонемического криза обеспечивается его многогранным механизмом действия. Аргинин (условно незаменимая аминокислота), участвует в биосинтезе белка, катализирует синтез оксида азота — универсального антиоксиданта и вазодилататора, улучшает кровоснабжение всех органов и тканей. Являясь субстратом для синтеза мочевины, он способствует выведению конечных продуктов азотистого обмена, поддерживая его баланс, связывает токсичный аммиак, повышает детоксикационные возможности печени (улучшает функцию цитохромоксидаз).

Бетаин — метаболическое липотропное средство, донор метильных групп, принимает непосредственное участие в образовании фосфати-дилхолина и липопротеинов очень низкой плотности, транспорте триглицеридов, способствует окислению накопленных жиров в печени, их утилизации, стабилизации клеточных мембран, является универсальным осмопротектором, поддерживает водно-электролитный баланс клеток (купирует ацидоз), а также усиливает обезвреживание и выведе¬ние токсинов, потенцирует действие аргинина.

Компоненты Гепаргина (аргинин, бетаин и ионы цитрата) имеют выраженное анаболическое и актопротекторное (противоастениче-ское) действие, увеличивают выносливость к физическим нагрузкам, уменьшают общую слабость и утомление, обеспечивают прилив сил и энергии, повышают аппетит у детей (на фоне стресса, после перенесенной болезни, при повышенных физических нагрузках).

При САР Гепаргин применяют у детей с 3-летнего возраста по 1 флакону 2 раза в сутки (утром и вечером). Содержимое флакона разводят в 100 мл воды и принимают по 1 чайной ложке каждые 10-15 минут.

При абдоминальной боли и задержке стула при ацетонемических кризах рекомендуется клизма (1%-й р-р гидрокарбоната натрия 100-150 мл/год жизни) [21].

Рациональное питание во время криза помогает обеспечить положительный энергетический баланс, позволяет восстановить обменные процессы: «разгрузить» цикл Кребса, устранить и предупредить кетоацидоз, гармонизировать солевой обмен. Голодание при кризе не рекомендуется, поскольку оно усиливает энергодефицитное состояние и вызывает ухудшение состояния ребенка [10, 14, 22, 27, 28]. В первые 2-3 дня ацетонемического криза разрешаются безмолочные протертые каши (кроме пшенной и перловой), овощные супы-пюре, картофельное пюре, печеные яблоки. Можно сухарики (желательно домашнего приготовления), галетное печенье. Кормить ребенка следует дробно, небольшими порциями 5-6 раз в день. Обязательно следует исключить экстрактивные вещества, химические добавки к пище, все жиры, в том числе растительные, так как они содержат большое количество ненасыщенных ЖК и «перегружают» цикл Кребса. Ограничивают кислые (отвар шиповника, красную смородину, киви) и калийсодержащие продукты (бананы, абрикосы, печеный картофель), поскольку избыток калия в пище приводит к повышенной экскреции его с мочой. При этом диффузия органических солей калия заметно меньше натриевых, что может замедлить выведение кетокислот [7, 10, 22, 27].

На сегодня в мире популярны диеты BRAT (Bananas — бананы, Rice — рис, Applesauce — пюре из печеного яблока, Toast — подсушенный белый хлеб), BRATT (плюс Tea — чай), BRATTY (плюс Yogurt — йогурт), которые назначают в зависимости от состояния и возраста ребенка [7, 10, 22]. При развитии САР на фоне острого гастроэнтерита нужно исключить лактозосодержащие продукты и поменять безлактозное высокоэнергетическое детское питание [7, 14].

С 3-4-го дня САР, когда состояние ребенка улучшается, рекомендуется постепенное расширение рациона (гипокетогенная диета с учетом типа кристаллурии) [7, 10, 22, 32, 34]. Блюда отварные или паровые в жидком и полужидком виде. Количество приемов пищи — 5-6 раз в сутки. Следует помнить, что при рецидивирующем САР на фоне уратурии в период криза исключают, а в дальнейшем ограничивают поступление продуктов с высоким содержанием пуринов (способствуют эндогенному образованию мочевой кислоты) и жиров (задерживают выведение уратов из организма), а также оптимизируют содержание в рационе углеводов, имеющих сенсибилизирующее действие [35].

При уратурии разрешены: молочные продукты в I половину дня, ржаной и пшеничный хлеб без корочки из муки грубого помола; животные и растительные масла; крупы (гречневая, овсяная, пшенная, рис); сахар; мед; овощи (картофель, ограниченно — белокочанная капуста, огурцы, брюква, грибы, зеленый горошек, петрушка, арбуз, дыня); вегетарианские супы; яйца; отварное нежирное мясо и рыба 3 раза в неделю в I половине дня; фрукты (груши, айва, яблоки, кизил, черная смородина), курага, чернослив, морская капуста, пшеничные отруби.

Ограничивают: щавель, шпинат, ревень, инжир, морковь, помидоры, копчености; острое; углеводы и соль, горох, бобы.

Не разрешается: крепкий чай, какао, кофе, шоколад, сардины, чечевица, субпродукты, жирное или молодое мясо, мясные и рыбные бульоны, холодец.

При фосфатурии разрешено: масло сливочное и растительное, крупы (манная, рис), мучные изделия, мясо, тыква, спаржа, кислые яблоки, красная смородина, брусника, морковь, капуста, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, клубника, вишня.

Ограничивают: соль, какао, яйца, картофель, острые закуски, рыбные и мясные бульоны, холодец, кофе, пряности, хлебный квас, зеленые овощи, щавель, бобовые, говядину, свинину, колбасу ливерную, кукурузную крупу, муку ІІ сорта.

Не разрешаются: продукты, содержащие кальций (молоко, сыр, творог), печень говяжья, мясо куриное, рыба, икра, фасоль, горох, шоколад, крупа овсяная, перловая, пшенная.

При оксалатурии разрешено: щелочные минеральные воды (Боржоми, Поляна), мучные изделия, крупы, варенье, мед, сахар, сливочное и растительное масло. Назначают картофельно-капустную диету, слабый чай 2-3 раза в неделю, отварное мясо и рыбу, брюссельская, цветная, белокочанная капуста, абрикосы, бананы, бахчевые, груши, тыква, огурцы, горох, белый хлеб [1,25].

Ограничивают: продукты, богатые пуринами (мясо молодых животных и птицы, какао, шоколад, субпродукты, бульоны, бобовые) и продукты — источники витамина С (черная смородина, антоновские яблоки, редис), морковь, зеленая фасоль, цикорий, лук, томаты, крепкий чай, говядина, курица, заливное, печень, треска.

Не разрешается: шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, ревень, петрушка, бульоны [3, 35], для профилактики дисметаболической нефропатии.

Учитывая неустойчивость обмена веществ (в частности, углеводного, липидного, водно-солевого) при САР, в общих принципах диетотерапии при выявленной кристаллурии, обязательно должна быть проведена коррекция питьевого режима — прием минеральных вод (3-5 мл/кг веса ребенка в сутки) в течение 3-4 недель 2-3 раза в год. Увеличить суточное потребление жидкости до 1-1,5 литров (в зависимости от возраста) [3, 8, 35]. В связи с отсутствием доказательной базы в отношении эффективности отваров трав в профилактике рецидивов САР на сегодня фитотерапия этим детям не рекомендована.

Наличие уратов и оксалатов в моче требует ее ощелачивания, а фосфатов — подкисления, для предупреждения формирования уролитиаза (табл. 5, 6).

Форма ДМНОсновные направления коррекцииКритерии эффективности
ОксалурияПрепараты магния—      Ингибирование кристаллизации оксалатов кальция в моче;

—      увеличение диуреза;

—      снижение удельного веса мочи;

—      увеличение pH мочи (6,0-6,8)

Водный режим и диуретическая терапия для достиже­ния диуреза «40 мл/кг/сут
Диета с преобладанием щелочных валентностей
Фитотерапия (березовые почки, кукурузные рыльца, цветы василька, семя льна и др.)
Магниево-карбонатные минеральные воды (pH6,8-8,5) слабой минерализации
УратурияЦитратные смеси—      Повышение pH мочи до 6,2-6,8 (подщелачивание мочи);

—      увеличение диуреза;

—      снижение удельного веса мочи

Водный режим и диуретическая терапия для достиже­ния диуреза >40 мл/кг/сут
Диета с преобладанием щелочных валентностей
Фитотерапия (зверобой, ромашка, липа, бузина и др.)
Минеральные воды (pH 7,2-8,5) средней минерализации

Таблица 5

Общие принципы коррекции физико-химических параметров мочи (Зубаренко А.В., 2011

ПродуктыЩелочные валентностиКислотные валентности
ФруктыЗрелые яблоки, абрикосы, бананы, ман­го, персики, груши, апельсины, лимон, дыни, арбузы, изюмНезрелые фрукты, чернослив
ОвощиЗеленые бобовые стручки, свекла, кабачки, укроп, петрушка, сельдерей, белокочанная капуста, цветная капуста, морковь, огурцы, шпинат, все зеленые листовые растенияСухие бобы, лук (зеленый и репчатый), баклажан, грибы, тыква, крахмалистые овощи
Молочные про­дуктыСвежие кисломолочные продукты, свежее молоко, свежий творогКисломолочные продукты (>2 дней хранения), сливочное масло, сыр, слив­ки, мороженое
ОрехиМиндаль, свежий кокос, молодой грецкий орехАрахис, старый грецкий орех, сухой кокосовый орех, все жаренные и со­леные орехи
СокиСвежевыжатые соки из овощей, фрук­тов, ягод, а также сок лимонаСоки с добавлением сахара и консер­вантов
НапиткиТравяные чаи, кофейные напиткиСладкие газированные напитки, какао, кофе, черный чай, морсы, компоты (с добавлением сахара)
ЖирыМаргарины, рафинированные расти­тельные масла
Крупы и мучные изделияПшеноРис, манная крупа, белый хлеб, лапша, рожки, картофельный крахмал
Мясо, рыбаМясные и рыбные продукты
Прочие продуктыМедДжемы, варенья, кондитерские изде­лия, шоколад, конфеты, яйца

Таблица 6

Распределение продуктов по преобладанию щелочных и кислотных валентностей

(http://healthyfood.html, 2008)

Важной частью восстановления метаболических процессов после ацетонемического криза является назначение средств, содержащих магний в комплексе с его фиксатором и транспортером — витамином В6 (МагнеВб®). Одна ампула (10 мл) препарата содержит 186 мг магния лактата; 936 мг магния пидолата (100 мг биоорганического магния) и 10 мг пиридоксина гидрохлорида (вит. В6). Средство используют для патогенетической коррекции оксалурии и повышенной нервной возбудимости, которая присуща детям с САР, поскольку оно имеет легкий успокаивающий и седативный эффект [5, 8, 18].

На сегодня доказано, что макроэлемент магний входит в состав более 300 ферментов (митохондриальные АТФ-синтазы, фосфофрук¬токиназы, №+/К+-АТФазы, гексокиназы, креатинкиназы, аденилат-циклазы, тирозинкиназы инсулинового рецептора и др.), являясь их структурным компонентом [18, 19] и кофактором многих ферментных реакций, необходимых для обеспечения всех энергозависимых процессов в организме [43, 44]. Кроме того, магний активно участвует в анаболических процессах: синтезе и распаде нуклеиновых кислот, продукции белков, ЖК и липидов, соединительной ткани [18, 42]. К физиологическим эффектам магния относится метаболическая активация витамина D, витаминов группы В (тиамина, пиридоксина), глутатиона [41]; обеспечение полноценного функционирования инсулиновых рецепторов [47]. Магний рассматривается как периферический компонент стресс-лимитирующей системы организма, поскольку все его эффекты направлены на уменьшение проявлений стресса и нормализацию адап-тационных процессов [18, 19].

Магний является естественным транквилизатором, снижает уровень тревоги, оказывает мембраностабилизирующий эффект. Доказано, что почти всегда стрессовые состояния — как физические, так и психоэмоциональные — сопровождаются дефицитом магния [18, 19, 41] за счет повышенного выделения макроэлемента с мочой. Четко установлено, что магний теряется после острых переживаний, состояний страха, волнения (экзамены, соревнования) [41]. Магний путем ингибирования универсальных NMDA-рецепторов играет ключевую роль в предупреждении развития патологической фазы стрессовой реакции, которая может стать основой формирования различной психосоматической патологии (СД, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы и др.) [43].

Распространенность латентного и манифестного дефицита магния в детской популяции различных стран значительна и колеблется от 16 до 42%, а его клинические проявления наблюдаются еще чаще [5, 18].

Согласно результатом нашего исследования, включение МагнеВб® в комплексную терапию рецидивирующего САР по 1 ампуле перорально курсом 10 дней после стойкого исчезновения кетонурии достоверно способствовало улучшению соматического и психологического состояния пациентов (уменьшение тревожности, раздражительности, жалоб на боли в животе, артралгии, улучшение аппетита, нормализация сна), уменьшение частоты повторных эпизодов САР, а также их тяжести и необходимости купирования в условиях стационара [8].

В межприступный период прежде всего нужно модифицировать образ жизни ребенка (ограничить время, проводимое у компьютера и телевизора, обеспечить достаточное время сна, физических нагрузок). Предупреждать формирование вредных привычек (нельзя употреблять алкогольные напитки в связи с низкой активностью фермента печени алкогольдегидрогеназы и высоким риском формирования алкогольной зависимости). Избегать использования средств, которые метаболизиру¬ются через систему ферментов цитохрома Р 450.

Таким образом, дети, имеющие в анамнезе рецидивирующий САР, с раннего возраста должны иметь навыки здорового образа жизни; правильное педагогическое сопровождение со стороны родителей, воспитателей в детском саду и учителей в школе для предупреждения формирования акцентуаций личности; придерживаться гипокетоген- ной диеты с учетом типа кристаллурии с достаточным питьевым режимом; наблюдаться педиатром/семейным врачом, детским неврологом, нефрологом, эндокринологом.

В период криза необходима своевременная адекватная регидрата-ция (оральная регидратация гипоосмолярными растворами, рекомендованными ВОЗ), при необходимости — парентеральная регидратация, в том числе растворами кетоспиртов. В случаях упорной тошноты, неукротимой рвоты применяются ингибиторы серотониновых рецепторов (препараты ондансетрона). Для быстрого купирования криза, коррекции метаболических нарушений, астении и улучшения аппетита патогенетически оправдан прием комплекса аминокислот (аргинин и бетаин с цитратом) на фоне лечебного/гипокетогенного питания.

В межкризовый период рекомендовано включать в противорецидивную метаболическую терапию курсы биоорганического магния с витамином В6, а также минеральной воды и гипокетогенной диеты в зависимости от типа кристаллурии для предупреждения формирования социально значимых заболеваний, улучшения качества жизни пациента и его семьи.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bagdasarova І., Fomina S., Zheltovs’ka N., Lavrenchuk O. (2008) Dismetabollchnl nefropatii u ditei [Dysmetabolic nephropathies in children]. Sovremennayapediatriya, no 3 (20), pp. 62-67.
  2. Bachurina E. (2010) Kliniko-laboratornaya harakteristika atsetonemicheskogo sindroma u detei s patologiei pischevaritel’noi sistemi [Clinical and laboratory characteristics of acetonemic syndrome in children with digestive system pathology]. (PhD Thesis). Har’kov, 20 p.
  3. Beketova G., Kozhuhar O. (2009) Porushennya obminu puriniv і pirimidiniv u ditei: poglyad na problemu [Disorders of metabolism of purines and Primitiv in Dai: a look at the problem]. Zbirnik naukovih prats’ spivrobitnikiv NMAPO imeni PL SHupika, no 18, pp. 47-48.
  4. Beketova G. (2013) Dietoterapiya pri sindrome atsetonemicheskoi rvoti u detei [Diet therapy for acetonemic vomiting syndrome in children]. Zbirniknaukovih prats’spivrobitnikivNMAPOimeniP. L. SHupika, vol. 22, no 3, pp. 438-447.
  5. Beketova G. (2016) Magnii i zdorov’e detei: chto novogo? [Magnesium and children’s health: what’s new?]. Pediatriya. Vostochnaya Evropa, vol. 4, no 4, pp. 604-620.
  6. Beketova G. (2014) Retrospektivnii analiz osoblivostei perebigu sindromu atsetonemichnogo blyuvannya uditei [A retrospective analysis of peculiarities of acetonemia vomiting syndrome in children]. Zbirnik naukovih prats’spivrobitnikivNMAPO imeniP.L.SHupika, vol. 23, no 3, pp. 250-256.
  7. Beketova G. (2016) Sindrom atsetonemichnoi blyuvoti u ditei: dietoterapiya v period krizu [Acetonemic syndrome of vomiting in children: therapy in crisis]. Naukovo praktichnii zbirnik Chornobil’: ekologiya ta zdorov’ya, vol. 4, pp. 83-93.
  8. Beketova G., Gnatenko T. (2017) Kliniko-metabolichni osoblivosti u ditei z sindromom atsetonemichnoi blyuvoti i korektsiya viyavlenih porushen’ [Clinical and metabolic features in children with the syndrome acetonemia vomiting and correction of violations]. Zbirnik naukovih prats’ spivrobitnikiv NMAPO imeni P.L. SHupika, vol. 28, pp. 354-363.
  9. Bulatov V., Ishanova T., Kormakova G., Antonova L. (2008) Sostoyanie biliarnoi sistemi pri sindrome atsetonemicheskoi rvoti [State Biliardo system syndrome acetoneiso roti]. Kazanskii meditsinskii zhurnal, vol. 89, no 2, pp. 196-197.
  10. Volosovets A., Krivopustov S., Kozhina A., Scherbinskaya E. (2009) Atsetonemicheskii sindrom u detei: sovremennii vzglyad na problemu [Acetonemic syndrome in children: a modern look at the problem]. Zdorov’e rebenka, no 6(21), pp. 21-29
  11. Georgiyants M., Shilova E. (2006) Atsetonemicheskie sostoyaniya v pediatricheskoi praktike []. Meditsina neotlozhnih sostoyanii, vol. 5, no 4, pp.79-82.
  12. Georgiyants M. (2005) Pervii opit ispol’zovaniya infuzionnogo preparata Ksilat dlya korrektsii nediabeticheskogo ketoza u detei s razlichnoi infektsionnoi patologiei [First experience of using the infusion of the drug Xelat for the correction of non-diabetic ketosis in children with infectious pathology razlichnoi]. Mistetstvo likuvannya, vol. 22, no 5, pp. 31-33.
  13. Georgiyants M., Korsunov V., Shilova E. (2006) Nediabeticheskie ketoatsidozi v detskom vozraste: klinika, diagnostika i infuzionnaya terapiya: metod. rekomendatsii [Non-diabetic ketoacidosis in childhood: clinical features, diagnosis, and infusion therapy: method. recommendations]. Ukrainskii tsentr nauchnoi meditsinskoi informatsii i patentno-litsenzionnoi raboti. Kiev, 23 p.
  14. Gnatenko T. (2016) Do pitannya dictoterapii sindromu atsetonemichnogo blyuvannyau ditei [To the question of diet syndrome acetonemic vomiting in children]. Zdorov’e rebenka, vol. 5.1 (73.1), pp. 107-110.
  15. Gnatenko T. (2016) KristalunTyak proyav obminnih porushen’ u dKei z sindromom atsetonemichnoT blyuvoti [Crystalluria as a manifestation of metabolic disorders in children with vomiting syndrome acetonemia]. Zbirniknaukovih prats’spivrobitnikiv NMAPO imeni P.L. SHupika, vol. 25, pp. 546-550.
  16. Grechanina E. (2013) Autizm. Geneticheskie i epigeneticheskie problem [Autism. Genetic and epigenetic problems]. NaukoviizhurnalMOZ Ukraini, no 2, pp. 29-48.
  17. Grechanina E. (2003) Problemiklinicheskoigenetiki [Problems of clinical genetics]. Har’kov, 363 p. (in Russian)
  18. Gromova O., Skoromets A., Egorova E., Torshin I., Fedotova L., Yudina N. (2010) Perspektivi primeneniya magniya v pediatrii i detskoi nevrologii [Prospects of magnesium application in Pediatrics and pediatric neurology]. Pediatriya, vol. 89, pp. 5.
  19. Gromova O., Torshin I., Grishina T. (2010) Mirovoi opit primeneniya tsitrata magniya i piridoksina v meditsine [The world experience of using magnesium citrate and pyridoxine in medicine]. Farmateka, no 10, pp. 21-27.
  20. Gubskii I. (2007) Biologichna himiya:pidruchnik [Biological chemistry: textbook]. KiTv-Vinnitsya: Nova kniga, 656 p. (in Ukrainian)
  21. Zhihareva N., Ovcharenko L. (2004) Patogeneticheskie osnovi metabolicheskih i endokrinnih narushenii u detei s nervno-artriticheskim diatezom [Pathogenetic basis of metabolic and endocrine disorders in children with neuro-arthritic diathesis]. Zdorov’ezhenschini, no 1, pp. 131-134.
  22. Zaitseva N., Sapa I., P’yankova A., Maloletnyaya S., Evgrafova N., Korchemnaya L. (2013) Atsetonemicheskii sindrom u detei kak energodefitsitnoe sostoyanie: profilaktika razvitiya s primeneniem dieticheskoi dobavki «Askonova» [Acetonemic syndrome in children as deficient condition: prevention with the use of dietary supplements «Isconova»]. Pediatriya. Vostochnaya Evropa, no 4(04), pp. 98-105.
  23. Zelins’ka N. (2013) Statistika tskrovogo diabetu u ditei UkraTni (analiz і prognoz) [Statistics scrofula diabetes in dtei of Ukraine (analysis and forecast)]. Klinichna endokrinologiya ta endokrinna hirurgiya, no 1 (42), pp. 80-83.
  24. Zryachkin N., Hmilevskaya S., Zaitseva G. (2013) Osobennosti atsetonemicheskogo sindroma u detei [Features of acetonemic syndrome in children]. Rossiiskiipediatricheskiizhurnal, no 3, pp. 22-28.
  25. Zubarenko A., Stoeva T. (2011) Dismetabolicheskienefropatii v pediatricheskoi praktike. Printsipi lecheniya i profilaktiki [Dismetabolic nephropathies in pediatric practice. Principles of treatment and prevention]. Zdorov’e rebenka, no 3(30), pp. 97-104.
  26. Ivanov D., Ivanova T. (2006) Vozmozhnosti Ksilata (Xylatum) v lechenii atsetonemicheskogo sindroma u detei [Possibilities of Xylate in the treatment of acetonemic syndrome in children]. Mistetstvo likuvannya, vol. 34, no 8, pp. 42-44.
  27. Krivopustov S. (2011) K voprosu ob atsetonemicheskom sindrome u detei [On the question of acetonemic syndrome in children]. Dityachiilikar, no 3, pp. 5-7.
  28. Krivopustov S. (2012) Rvota u detei kak mezhdistsiplinarnaya problema [Vomiting in children as an interdisciplinary problem]. Zdorov’e rebyonka — Dityachii likar, no 5, pp. 5-9.
  29. Kurilo L. (2008) Atsetonemicheskii sindrom: bolezn’ ili obraz zhizni? [Acetoneiso syndrome: disease or way of life?]. Zdorov’e Ukraini, vol. 10, no 1, pp. 34-35.
  30. Konovalov E., Terletskii V., Plyatsok A., Yakovlev B. (2005) Kompleksnii ksilitsoderzhaschii infuzionnii preparat ksilat: kliniko-eksperimental’noe obosnovanie i perspektivi ispol’zovaniya u bol’nih ostrim pankreatitom [Comprehensive xrisopigi infusion drug kilat: clinical and experimental substantiation and prospects of use in patients ostrim pancreatitis]. Mistetstvo likuvannya, no 7, pp. 28-31.
  31. Luk’yanchikov V. (2004) Ketoz i ketoatsidoz. Patobiohimicheskii i klinicheskii aspekt [Ketosis and ketoacidosis. Pathobiochemistry and klinicheskii aspects]. RMZH, vol. 12, no 23, pp. 33.
  32. Ohotnikova O. (2015) Atsetonemichnii sindrom u dityachii praktitsi: diagnostichna pidstupnist’ i neperedbachuvanist’ [Acetonemic syndrome in pediatric practice: diagnostic deceit and unpredictability]. Alergiya u ditini, vol. 17-18, pp. 25-31.
  33. Petryaikina E., Pronina E., Mihailova T., Ribkina I., Mandzhieva E., Garyaeva I. (2008) Rol’ opredeleniya ketonemii v diagnostike, samokontrole i lechenii pri saharnom diabete [The role of determining ketonemia in the diagnosis, control and treatment of diabetes]. Farmateka, no 17, pp. 64-69.
  34. Severin S. (2011) Biologicheskaya himiya s uprazhneniyami i zadachami [Biological chemistry with exercises and tasks]. M.: GEOTAR-Media, 624 p. (in Russian)
  35. Senatorova A., Osipenko E. (2007) Atsetonemicheskii sindrom u detei [Acetonemic syndrome in children]. Zdorov’e rebenka, no 5 (7), pp. 115-120.
  36. Sindrom atsetonemichno’i blyuvoti. Protokoli diagnostiki ta likuvannya zahvoryuvan’ organiv travlennya u ditei: nakazMOZ Ukraini №59vid29.01.2013 [Syndrome acetonemia vomiting. Protocols of diagnostics and treatment of diseases of the digestive system in Dai: the order of MOH of Ukraine No. 59 dated 29.01.2013]. Available at: http://www.moz.gov.ua.
  37. Tits N. (1997) Entsiklopediya klinicheskih laboratornih testov [Encyclopedia of clinical laboratory testowy]. Moskva, 960 p. (in Russian)
  38. Tyazhka O., Lutai T., Nechitalyuk І. (2009) Atsetonemichnii sindrom u ditei. Osoblivostl metabollzmu. Reabilitatsiya [Acetonemia syndrome in dtei. Characteristics of metabolism. Reabilitatsia]. Problemi klinichno’i pediatrii, vol. 5-6, no 1-2, pp. 69-76.
  39. Shadrin O. (2014) Sindrom atsetonemichno’i blyuvoti u ditei, terapevtichni pidhodi do likuvannya [Syndrome acetonemia vomiting in dtei, therapeutic approaches to the treatment of]. Sovremennaya pediatriya, no 6(62), pp. 1-2.
  40. Banwell J.G. (1990) Worldwide impact of oral rehydration therapy. Clin Ther., vol. 12, Suppl A, pp. 29-36.
  41. Boles R.G. (2005) Maternal inheritance in cyclic vomiting syndrome. Am J Med Genet A, no 133, pp. 71.
  42. Fawcett WJ, Haxby EJ, Male DA. (1999) Magnesium: physiology and pharmacology. Br J Anaesth, vol. 83, pp. 302-320.
  43. Fitzpatrick E, Bourke B, Drumm B, Rowland M. (2008) The incidence of cyclic vomiting syndrome in children: population-based study. Am J Gastroenterol., vol. 103(4), pp. 991-5.
  44. Geiger H., Wanner C. (2012) Magnesium in disease. Clin Kidney J., vol. 5(Suppl 1), рр. 25-38.
  45. Grober U., Schmidt J., Kisters K. (2015) Magnesium in Prevention and Therapy. Nutrients, vol. 7(9), рр. 8199-226.
  46. Li BU, Balint JP. (2000) Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder. Adv Pediatr., vol. 47, pp. 117-60.
  47. Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG. (2008) North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. JPediatr GastroenterolNutr., vol. 47(3), pp. 379-93.
  48. Reaven GM. (1995) Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev., 75, рр. 473-486.
  49. Venkatesan T, Li BU. (2007) Extreme Emesis: Cyclic Vomiting Syndrome. Practical Gastroenterology, vol. 31, pp. 21-34.
  50. Venkatesan T. (2017) Li Cyclic Vomiting Syndrome Differential Diagnoses. Available at: https://emedicine. staging.medscape.com/article/933135-differential.
  51. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. (2017) The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol HepatolNutr., vol. 20 (1), pp. 1-13.
  52. Koletzko S., Osterrieder S. (2009) Acute infectious diarrhea in children. Dtsch. Arztebl. Int., vol. 106, no 33, pp. 539-547.
  53. WHO/UNICEF. (2004) WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. Geneva, Switzerlan